最近では一部の成人の腫瘍で切らずになおす方法が広まってきて、いくつかの腫瘍では手術と変わらない成績を上げています。肝芽腫の場合は手術をせず、放射線だけで治療することはまずありません。しかし放射線治療は病状によって適切な時期に適切な量を適当な範囲に用いれば、よい治療効果が上げられる強い味方です。

                            (監修:大村素子 (放射線治療専門医。横浜市立大学医学部准教授))

 

1. はじめに
2. 放射線だけで治療しない理由
3. 放射線治療が必要な状態とは?
・初回の手術との組み合わせとして
・転移・再発の場合
・症状を抑えるための治療
4. 放射線治療ができない場合
5. 放射線治療までの手順と実際の治療・放射線の量
1.説明
2.治療計画
3.実際の治療
4.治療回数と放射線の量
6. 特殊な放射線について (重粒子線・陽子線・その他)



  1.はじめに 

肝芽腫を含め、小児腫瘍は一般的に放射線がよく効きます。したがって、大量を放射線を必要としませんので、副作用も少なくてすむことが多いのです。
現在では臓器別に耐容線量(臓器の副作用を起こさずに照射できる最大の放射線量)がほぼ明らかにされており、この量以上の放射線をおけることはめったにありません。放射線治療の機械の精度(正確さ)も進歩しているので、一般的に放射線治療による重篤な副作用が起こる可能性は低くなってきます。

この項に記載してある副作用も、照射範囲と量によって起こる確率が変わります。すべての人に起こるものではなく、「最も重いものが記載されている」と考えてください。
「放射線は怖い」というイメージがあるかと思いますが、主治医から放射線治療を勧められたら、高価と副作用について放射線治療専門医の話をよく聞いてください。そして、ご理解されたら安心して治療を受けてください。



  2.放射線だけで治療しない理由 

肝芽腫の場合、肝臓の広い範囲にある程度の放射線が照射されると、肝臓の機能が落ちるという副作用が起こることがあります。また、肝臓の近くにある腸に一定量以上の放射線が照射されると、数年後に腸に穴が開いたり、腸閉塞を起こしたりすることがあります。
したがって現時点では放射線治療だけで肝芽腫を治療するということはなく、まず手術が選択されます。



  3.放射線治療が必要な状態とは? 

初回の治療では手術が原則で、放射線治療は使いませんが、例外として、腫瘍が重要な血管を取り巻いていてどうしても全部を取りきれずに一部が残ってしまった場合に放射線を使うことがあります。
東大病院の経験では、血管の周りに明らかに腫瘍が残っていたにもかかわらず、その部分だけに手術後に放射線照射を行った結果、再発を防止できた症例があるということです。
こうした場合、小さい部分だけならば必要な照射の量も少なくてすみます。したがって副作用もあまり心配する必要はありません。

局所再発といって、もともと腫瘍があった場所から肝芽腫が出てくる場合、あるいは遠隔転移といって別の臓器に肝芽腫が出てくる場合があります。もし化学療法が効かない場合、手術が難しい場合、放射線治療が選択されることがあります。
肝臓、腹膜、腹壁、横隔膜などの腹部に再発した場合で、1ケ所に固まりとして出来ているときは、放射線治療と手術との組み合わせ、あるいは放射線治療だけが行われることがあります。
しかし腫瘍が肝臓や腹膜に小さな粒になって散らばっているような場合は、範囲が広すぎるので放射線治療は適切ではありません。

(腹部に照射した時の副作用)
腹部の照射中には食欲不振、吐き気、嘔吐、下痢、腹痛などが起きることがありますが、このような症状は、治療が終了すれば快方に向かいます。
治療が終了した後、数ヶ月から数年後に放射線による腸のダメージによって、腸閉塞や潰瘍になりやすくなるということがあります。また、照射された肝臓の機能の低下が起こることがあります。

手術で取れる場所や数ならば、まず手術を考えます。腫瘍が粒になって散らばっているような場合は、範囲が広すぎて放射線治療は適切ではありません。しかし、腫瘍が気管や血管をふさいでしまうような場合や、痛みの原因となっている場合は放射線治療が用いられることがあります。
(後述の『症状を抑えるための治療』をご覧下さい)


(肺に照射した時の副作用)
治療後、照射された肺の機能が落ちるということがあります。

脳は他の部位と異なり、腫瘍が粒状に散らばっているような場合も、全脳照射といって脳全体に放射線治療を行うことができます。また、数カ所までならば、特殊な放射線治療(定位放射線治療など)を用いて、腫瘍に限局した治療をすることで、手術と同じような効果をあげることもできます。

(脳に照射した時の副作用)
照射中は吐き気、頭痛、脱毛などの副作用がありますが、これらの症状は治療が終了すれば快方に向かいます。
しかし発達が盛んな低年齢の子どもの脳に照射をすると、脳に不可逆的(元に戻らない)な障害を与えたり、将来的に発達障害を起こすことが分かっています。化学療法との併用はその副作用をさらに強めることが分かっています。

そのため小児の脳腫瘍の患者の場合、たとえ放射線治療の効果があることが分かっていても、緊急照射の必要性があると判断されない限り、3才までは照射をしないという決まりがあります。
肝芽腫の脳転移の場合はこの限りではありませんが、脳への照射による副作用は年齢が重要です。

転移には心臓の中や大きな静脈の中に腫瘍細胞が入り込み、固まりを作ることがあります。腫瘍塞栓といい、血の流れをふさぐのでいろいろな症状が出ることがありますが、手術は困難です。そのような場合、放射線は有効なことがあります。

(その他の副作用)
成長期の脳や骨にある程度以上の放射線があたると、一定の確率で発達や成長が阻害されます。また放射線や化学療法は、将来的に別の悪性腫瘍になる確率を高めるという報告があります。起こりうる副作用について、十分な理解が必要です。

再発や転移によって、つらい身体の症状を示すことがあります。
肺や気管の病変による呼吸困難、血管や神経が押されることによる痛みやむくみ、脳の転移による吐き気、頭痛、胆管がつまり胆汁が流れないとによる黄疸、腸管にある病変によって食事が通らなくなる、などです。その他腫瘍による痛み、出血はどんな場所でも起きます。

このような場合は症状の改善緩和を目的として、放射線治療をすることがあります。
多くの場合、効果をもたらします。



  4.放射線治療ができない場合 




再発時でAFPだけが少しずつ上昇していても、どこに腫瘍があるのかCTなどの画像で分からない場合は治療ができません。
腫瘍が肝臓、腹膜、肺に小さな粒になって散らばっているような場合は、範囲が広すぎて放射線治療が適切ではないことがあります。



  5.放射線治療までの手順と実際の治療・放射線の量 

神奈川県立こども医療センターでは、以下のような手順で行っています。

放射線治療をするということをご理解、ご了承いただくために、主治医、放射線治療医から治療について説明をします。

次に治療計画と言って、治療のための準備を行います。通常30分以内ですみます。放射線を照射する部位のX線写真やCTを撮影し、どこにどれだけ放射線をあてるか、ということを決めます。
このとき照射の目印として、皮膚にマークを何か所かつけます。身体を固定するために個々におめんを作ったり、特殊な枕やクッションをつくったりすることもあります。安全を保つために太いベルトで身体の固定を行います。
放射線の種類はふつうはX線です。
特殊な場合として、電子線を使います。これは体表面に入ってから、浅いところでとどまる特殊な放射線で、皮膚や身体の表面に近い部分の治療に用います。

患者さんは治療計画の時と同じ体位で治療台に寝ます。治療計画の時につけたマークを目印にしながら、治療台を動かし、患者さんの身体を照射すべき場所に合わせます。この準備に数分の時間を要します。

放射線は一方向からということは少なく、たいていは二方向以上から照射します。照射時間は1〜数分程度です。この間は患者さんが治療室で一人になりますので、ビデオカメラやマイクなどで内部の状況を観察しています。照射中は正確な照射のため動いてはいけませんので、小さいお子さんは毎日鎮静して眠った状態で治療をします。照射中に痛みなどは感じません。準備を含め、放射線治療室に入ってから出るまで10分程度です。

通常1日1.5〜2.0Gy(グレイ)という単位を、2方向以上にわけて毎日少しずつ照射していきます。これを月曜日から金曜日まで繰り返します。治療期間は、疾患によって様々です。
少ない場合は数回、多い時は20回以上に及びます。治療中はお休みをしないこと、マークを消さないことが大切です。とくに生活の制限はありません。



  6.特殊な放射線について (重粒子線・陽子線・その他) 

放射線い治療の技術はここ10年で非常に進歩し、新しい放射線治療技術が行われ始めています。
現在では、肝芽腫にはほとんどの症例で手術がおこなわれますが、今後、放射線治療を中心にした治療が広まる可能性もあるかもしれません。
現時点では、手術も生体肝移植も出来ない場合や特別な事情がある場合において、下記のような特殊な放射線を用いる治療が考えられますが、治療のできる病院はごく限られています。

特殊な放射線治療には、重粒子線や陽子線、各種の高精度放射線治療(強度変調放射線治療(IMRT)や定位放射線治療)などがあります。これらの治療と通常の放射線治療の違いは、腫瘍だけに放射線を集中させ、周りの正常組織にほとんど放射線を当てないようにできるということです。そのため、腫瘍のそばにある正常な臓器の副作用を心配することなく、腫瘍細胞を消滅させるのに十分な放射線を照射することができます。大人の腫瘍では、副作用がほとんどなく、手術と同等の効果をあげるものも少なくありません。

重粒子線治療は特別な放射線治療装置を必要とします。治療を受けられる施設はごく限られています。
すでに大人の肝がんに対しては効果が認められつつありますが、肝芽腫に対してはまだ未知数です。しかしJPLTでは世界に先駆けて治療をすることが検討され始めています。

陽子線治療は実際に肝芽腫に対してもすでに行われ始めています。
陽子線も重粒子線と同様、特殊な放射線治療装置を必要とするため、まだ全国に数カ所しかありません。

強度変調放射線治療(IMRT)や定位放射線治療をする治療施設は少しずつ増えています。